辛庄人民医院职工流感疫苗接种意向登记表（亚单位疫苗）

您好，为方便统计流感疫苗接种需求，有序安排接种工作，请您如实填写以下信息，感谢您的配合。

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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联系电话

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是否有意愿接种本次流感疫苗

是

否

暂不确定

是否有流感疫苗接种史

有

无

不清楚

您是否存在以下接种禁忌（可多选）

对疫苗成分过敏

既往接种疫苗出现过严重不良反应

处于发热、急性疾病发作期

严重慢性疾病未控制

无上述情况

其他

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