“活力健康营”减重活动入营评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

一、基础信息

姓名

____________

性别

男

女

年龄

18–29

30–39

40–49

50–59

60+

联系电话

____________

请填写身高、体重、腰围

身高（cm） ____________

体重（kg） ____________

腰围（cm） ____________

臀围（cm） ____________

健康筛查

无

高血压

糖尿病

高血脂 / 脂肪肝

高尿酸痛风

心脏疾病、心律失常

哮喘慢阻肺

骨关节或腰椎损伤

甲状腺疾病

备孕 / 孕期 / 哺乳期

胰腺炎病史、胆囊疾病

胃肠道溃疡、反流性疾病

其他

长期服药

二、干预意向和既往史

您意向选择的减重支持方式（可多选）

生活方式干预（运动 + 饮食指导）

药物注射干预

中医埋线减重

中医调理汤剂

暂时不确定，听医生评估建议

既往是否接受过以下减重相关医疗操作（可多选）

从未接受任何药物 / 中医减重医疗干预

减重注射类药物

中医埋线减重

减重相关中药汤剂调理

其他减重药物 /减重项目

如果曾经使用减重注射药物 / 埋线 / 减重汤剂：是否出现过不良反应？

无不良反应

胃肠道不适（恶心、腹泻、呕吐、便秘等）

局部红肿、疼痛、过敏（埋线）

心慌、乏力、头晕等全身不适

其他不适

没有用过

您是否知晓：药物注射、埋线、中药汤剂均存在适应症、禁忌症与潜在不良反应，需要如实告知病史、过敏史？

清楚知晓，愿意如实告知

不清楚，希望医生详细讲解

不愿意提供相关病史信息

三、减重动机与目标

减重迫切程度（单选）

非常迫切，愿意严格配合执行

比较想减，能落实大部分要求

随缘参与，有空就参加，不强求结果

单纯好奇体验一下

本次减重认知（单选）

以养成长期健康习惯为主，不追求速成

有明确减重目标公斤数，愿意稳步执行

希望短期内快速掉很多体重

四、培训保障

相关培训能否稳定参加（单选）

基本每次都能参加，极少临时有事

大部分能来，偶尔缺席 1-2 次

大约一半时间可以到场

经常冲突，只能偶尔参加

无法到场时，能否自主完成学习（单选）

愿意自主学习并反馈

看时间，有空考虑自主学习

无自主学习习惯

五、打卡与配合意愿

能否坚持饮食和运动的日常打卡（单选）

可以做到每日打卡

一周可以打卡 4–5 天

一周打卡 2–3 天

很难坚持打卡

是否听从医嘱，做到均衡饮食调整（单选）

愿意配合方案调整饮食，遵从医嘱

可以适当调整，但很难戒掉零食饮料夜宵等

很难改变，想靠药物 / 埋线 / 调理等方式减重

六、健康基础与压力情绪

日常运动基础（单选）

每周≥3 次规律运动

每周 1–2 次运动

偶尔散步，每月几次

久坐，几乎不运动

日常压力与情绪状态（单选）

情绪稳定，压力可控

偶尔压力大，可自我调节

长期压力大、容易焦虑低落

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