门诊高血压患者高盐摄入与营养健康关联调查问卷

您好！本问卷用于了解高血压患者的盐摄入、饮食行为及健康认知，仅供学术研究。问卷匿名填写，信息严格保密，不影响您的诊疗。请按近一个月真实情况作答，约需3分钟。请在符合的选项上打"√"，标"可多选"的可选多项。

性别

男

女

年龄

18–35

36–45

46–55

56–65

66岁及以上

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

高血压病程

1年内

1–5年

6–10年

10年以上

最近一次门诊血压

140/90mmHg

≥140 和/或 ≥90mmHg

不清

是否知道成人每日食盐不超过5克？

知道且正确

听说过不清楚

不知道

下列哪些食物含盐高？

腌制食品

加工肉类

酱油蚝油

方便面薯片

新鲜蔬果

长期高盐饮食是否会导致血压升高？

会

不会

不确定

是否知道高血压患者应比普通人更严格控盐？

知道

不知道

是否听说过"低钠盐"？

了解其作用

听说过不了解

没听说

家中做菜人均每天用盐量

5克

5–10克

10–15克

15克

不清楚

是否使用限盐勺？

每次

偶尔

从不

是否知道减少盐的摄入可以降低心脑血管风险。

知道

不知道

是否愿意为科学用盐，调整自身饮食习惯。

愿意

不愿意

近一个月吃腌制/酱制食品频率

每月≤1次

每周1–2次

每周3–5次

几乎每天

近一个月吃新鲜蔬菜频率

每天≥2次

每天1次

每周3–5次

每周≤2次

目前患以下疾病？

高血压

高血脂

糖尿病

心脑血管疾病

肾脏疾病

是否接受过医护减盐饮食指导？

接受过并了解

接受过不清楚

未接受

日常限盐执行情况

严格执行

部分做到

想控但很难坚持

没有刻意

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