双眼感到疲劳时（例如只在短时期的用眼后），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
夜间在家中用眼时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
在适量的光线下看东西，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
感到光线刺眼时（例如汽车灯或太阳使您眼花），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
看路标时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
看电视（或欣赏图片时），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
看移动的物体（例如路上的汽车）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
判断物体的远近或深浅（例如当您伸手拿杯子时），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
看清楼梯或栏杆时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
在户外走动时（例如在不平坦的人行道上），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
在有车辆的时候过街时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
总的来说，视力对日常活动的影响带来的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
您对目前的生活状态不满意的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
您对不能完成一些工作而感到烦恼的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
走亲访友受到限制的程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
您对自己目前的视（眼）力状况的了解程度是？
5分（完全不会）
4分
3分（中等）
2分
1分（非常严重）
看大写的字体（例如报纸的标题）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
读报纸文章和书本时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
读标签（例如贴在药瓶或药盒上的）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
读信件时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
使用一些工具（例如缝线或剪、切东西时），您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
自己看钟、表时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
签名或写卡片时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
识别您自己的笔迹时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）
做每天的日常活动（例如做家务）时，您的困难程度是？
5分（无困难）
4分
3分（中等）
2分
1分（无法做）