年龄
25-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
我经常失眠、早醒，或睡眠质量下降。（请根据最近三个月实际情况选择，1=完全符合，5=完全不符合）
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
即使休息过，我仍然感到疲惫、没有精神。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
容易出现胸闷、心慌、胃部不适等反应。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我常常感到孤独、无依无靠，缺少支持。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
即使很小的事情，也容易引起我强烈的情绪波动，而且很难在短时间内平复。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
当事情发生时，我常常压抑自己的真实感受，习惯用各种理由说服自己。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
即使暂时没有发生矛盾，我也很难在这段关系中真正放松。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我和伴侣之间经常冷战或互相回避，短则几天，长则数月。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我表达过自己的委屈和需要，却觉得伴侣并不在乎，慢慢地没有了表达欲望。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
希望伴侣改变某些行为，但没有效果，问题依然反复出现。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
当我试图与伴侣沟通时，对方常常以沉默、回避的方式回应，让我感到焦虑、愤怒，甚至抓狂。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我们虽然生活在一起，但交流很少，各过各的。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
这段关系让我越来越失望，想到共度余生内心很煎熬。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我不敢向伴侣表达自己的真实需要，觉得羞耻，或经常被否定。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
伴侣的态度和评价，很容易影响我的自我价值感。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
与伴侣在一起后，我逐渐放下了自己原来的兴趣爱好，越来越多以对方的喜好为自己的喜好。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
遇到需要共同决定的事情时，常以伴侣的意见为主，我习惯性地顺从。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我学习过改善关系的方法，但现在关系没有发生根本性转变。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我很想让伴侣理解我的真实感受和需要，却找不到有效的表达方式。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合
我非常想改善这段关系，但不知道卡在哪里、下一步该怎么做。
1 完全符合
2 比较符合
3 有时符合
4 较少符合
5 完全不符合