当归饮子患者用药调研问卷

尊敬的患者朋友：您好！当归饮子出自《严氏济生方》，由当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、荆芥穗、防风、何首乌、黄芪、甘草十味药物组成，是中医养血祛风、润燥止痒的经典名方。

本次问卷为当归饮子用药情况调研，我们希望了解患者的就诊科室、适用病症、服药依从性、起效快慢、症状改善情况、用药感受以及安全性等信息，为临床合理用药提供参考。所有信息严格保密，不用于商业推广。问卷全部为单选题，请根据您自身真实情况选择，感谢您的配合！

调研时间：

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调研医院：

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您在哪个科室就诊开具当归饮子？

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您是因为哪类病症使用当归饮子？

老年性皮肤瘙痒症

慢性湿疹伴干燥瘙痒

慢性复发性荨麻疹

银屑病（血虚风燥型）

您本次连续服用当归饮子时长？

7 天以内

7～14 天

15～30 天

1 个月以上

您是否按照医嘱规律服药？

完全遵医嘱

偶尔漏服

经常漏服

自行调整剂量或停药

服药期间饮食忌口情况？

严格遵医嘱忌口

偶尔不忌口

经常不忌口

没有忌口

从开始服药到感受到效果的时间？

1～3 天

4～7 天

8～14 天

14 天以上，暂未起效

整体症状改善情况？

症状基本消失

明显好转

稍有好转

无改善或加重

服药期间有没有出现不舒服的反应？

无任何不适

轻微胃肠不适

皮疹瘙痒加重

其他明显不适

您对当归饮子口感接受度？

容易接受

尚可

比较难喝

很难接受

如果后续病情需要，您是否愿意继续选用当归饮子？

愿意继续使用

看疗效再决定

不太愿意

不愿意

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当归饮子患者用药调研问卷

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