尊敬的患者朋友：您好！六味地黄汤出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮六味药物组成，是中医滋阴补肾的经典名方。本问卷旨在了解患者朋友对六味地黄汤的使用情况、用药习惯及认知程度，以便为医务人员开展用药指导和健康教育提供参考。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会影响您的诊疗。请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
您是因为哪类病症使用六味地黄汤？
肾阴亏虚引起腰膝酸软
阴虚潮热盗汗、口干耳鸣
消渴（阴虚型）
阴虚所致头晕失眠
您本次连续服用六味地黄汤时长？
7 天以内
7～14 天
15～30 天
1 个月以上
您是否按照医嘱规律服药？
完全遵医嘱
偶尔漏服
经常漏服
自行调整剂量或停药
从开始服药到感受到效果的时间？
1～3 天
4～7 天
8～14 天
14 天以上，暂未起效
服药期间有没有出现不舒服的反应？
无任何不适
消化系统反应
头痛、心悸
皮肤过敏反应
您是否会因为 “它是补药” 而长期自行服用？
不会，只遵医嘱服用
不确定，看自身状态
有可能，感觉舒服就继续吃
会，觉得补药可以长期吃