白癜风新针剂/新药适用评估问卷

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姓名

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性别

男

女

年龄

18岁以下

18-30岁

31-40岁

41-50岁

50岁以上

白斑位置

头面部

颈部

躯干

四肢

手足部位

粘膜

其他

发病时长

6个月以内

6个月-1年

1年-3年

3年-10年

10年往上

是否做过检查确诊

做过伍德灯/皮肤CT

否

所在城市

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您的手|机号

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