2 第十四周(幼儿共同生活居住人员用表)实验幼儿园大九班幼儿共同生活居住人员健康信息申报表
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幼儿身份证号码
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家长联系电话
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如幼儿共同生活居住人员有以上旅居史,请按照以下序号如实填写(1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号;4.隔离措施。)
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幼儿共同生活居住人员接触史
1.幼儿共同生活居住人员近28天内与来自中高风险地区的人员有过接触
2.幼儿共同生活居住人员与从国(境)外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触
3.幼儿共同生活居住人员近35天内与密接、次密接有过接触
4.无
如幼儿共同生活居住人员有以上接触史,请按照以下序号如实填写(1.接触日期;2.接触人员来自?3.接触人员姓名)
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