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南戴河幼儿园大一班

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出生日期（与户口本一致）
年
月
日
健康状况
健康或良好
一般或较弱
有慢性病
残疾
残疾幼儿类别（非残疾填写无）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他残疾
无
监护人（父亲）工作职务
    ____________
监护人2（母亲）联系电话
    ____________
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