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南戴河幼儿园大一班

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出生日期(与户口本一致)
健康状况
健康或良好
一般或较弱
有慢性病
残疾
残疾幼儿类别(非残疾填写无)
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他残疾
监护人(父亲)工作职务
    ____________
监护人2(母亲)联系电话
    ____________
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