周至县县城西关幼儿园小一班入园登记表

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Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿性别

男

女

Q3:幼儿民族

汉族

其他

Q4:幼儿出生日期（例：2018.5.20）

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:幼儿户籍所在地（填写户口本上详细地址）

填空1

Q7:幼儿现住址（现在居住地详细地址）

填空1

Q8:监护人1姓名

填空1

Q9:监护人1电话

填空1

Q10:监护人1身份证号码

填空1

Q11:监护人1职务

填空1

Q12:监护人2姓名

填空1

Q13:监护人2电话

填空1

Q14:监护人2身份证号码

填空1

Q15:监护人2职务

填空1

Q16:幼儿入园时间（统一填2022.9.1）

填空1

Q17:是否是贫困幼儿

是

否

Q18:是否留守儿童

是

否

Q19:是否留守儿童

是

否

Q20:有无特殊情况（如幼儿对什么食物过敏、花粉过敏等情况的如实填写）

无

有

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