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住院病案质量自查表

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5.2 分析诊治思路

1.对患者病情变化无分析

2.观察记录无针对性

3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等

4.诊断无依据

5.诊疗措施无理由

6.其他缺陷

7.无问题

6.2 日常查房

1.主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷

2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷

4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录

5.查房记录间隔时间不符合规范要求

6.其他缺陷

8.2 术前小结、讨论记录

1.无术前小结

2.术前小结有缺项、漏项

3.无术前讨论

4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷

5.术前讨论手术指征不明确

6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果

7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容

8.其他缺陷

9.无问题

10.不涉及

11.2 恶性肿瘤化学治疗记录符合率

1.无医嘱

2.病程中未记录治疗情况

3.病程记录不规范

4.其他

5.无问题

6.不涉及

12. 核心制度落实情况

1.1.抢救记录缺陷

2.交、接班记录缺陷

3.转科记录、阶段小结缺陷

4.输血知情同意书缺陷

5.手术安全核查表

6.其他缺陷

7.无问题

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