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职工身体状况登记表--2021年11月12日

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
姓名
    ____________
您居住的小区是否有被封控的单元或楼栋
是
否
本人身体状况
良好
发热
咳嗽
流涕
腹泻
您最近一次核酸检测日期（可通过河北健康码查询）
日期    ____________
核酸检测结果
阴性
未出
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