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泉舜社区健康码变更登记表
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
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涉洛健康码变更申请手写按指印拍照上传（具体模板可参考洛龙区新冠肺炎疫情防控指挥部办公室：我叫XXX，性别X，身份证号XXX，现住址：XX。X年X月X日健康码变为红/黄码，现已由xxx（医院名称）进行核酸检测，结果为阴性。我承诺本人未在中高风险地区驻留过，未与确诊患者或疑似病例有过密切接触，承诺均为事实，我将为所做承诺承担一切法律责任，现申请将健康码更正为绿码。）
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核酸检测日期
