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本人及家人近28天内是否有中高风险地区旅居和接触史？

本人及家人近期有无瑞丽、黑龙江、河南、河北、新疆、北京、贵州、内蒙古、山东、甘肃、宁夏旅居及接触史？

有旅居史和接触史的情况说明

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。