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辽宁省大连市旅居史摸排

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

姓名

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10月21日以来本人或家庭成员是否有辽宁省大连市旅居史？

是

否

10月1日以来本人或家庭成员是否有其它中高风险区所在地级市旅居史（或与排查区域内流出人员近距离接触情况）？

是

否

到过何地？

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返淄时间

日期 ____________

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