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四方坪街道社区卫生服务中心个人信息登记表

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药物过敏史 (多选)
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
残疾情况
无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他残疾
生活环境：厨房排风设施
无
油烟机
换气扇
烟囱
生活环境：燃料类型
液化气
煤
天然气
沼气
柴火
其他
生活环境：禽畜栏
无
单设
室内
马桶
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