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北京地区疫情登记-5月

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部门

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曾何时去过疫情中高风险或关联地区？

日期 ____________

情况说明：近14日内曾去过哪个中高风险地区？（或关联哪个风险地区，或与什么地区病例有轨迹交集）

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社区要求居家隔离至什么时候？

日期 ____________

共同居住人数？（填写示例：2人）

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