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您2月1日以后是否生过病，是什么病？填（是或否）
你2月1日以后是否离开过东坡区？填（是或否）若选择“是”，离开期间的活动轨迹是（注明使用的交通工具：飞机航班号、火车车次车号、汽车乘车时间、私家车等）： 。（如纸张不够，可另附页填写）
签字日期
