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糖尿病问卷调查表

您好,感谢您参与糖尿病问卷调查,您的回答对我们十分重要。您的信息都不会被泄露,请您安心填写!
姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 婚否: 您目前血糖是: / mmHg
您何时被医院诊断患有糖尿病: 年 月
您的家人有糖尿病病史吗?
有 家人:
没有
您监测血糖的频率是?
每周
每个月
3个月
其他
您平时获取糖尿病相关知识的途径有哪些?
医院
电视、网络
书籍
其他
您认为缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您认为肥胖是导致糖尿病的危险因素吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您认为良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您会因为健康问题而进行饮食调整吗?
不确定
不会
您能做到定时定量吃饭吗?
不确定
不能
您能做到饮食合理,常吃绿色蔬菜、粗粮,少吃含糖量高的食物吗?
不确定
不能
您能坚持每周运动吗?
不确定
不能
您会因为工作或看电视等长时间静坐吗?
不确定
不会
您能保持充足的睡眠吗?
不确定
不能
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