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糖尿病问卷调查表
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糖尿病问卷调查表
您好,感谢您参与糖尿病问卷调查,您的回答对我们十分重要。您的信息都不会被泄露,请您安心填写!
姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 婚否: 您目前血糖是: / mmHg
您何时被医院诊断患有糖尿病: 年 月
您的家人有糖尿病病史吗?
有 家人:
没有
您监测血糖的频率是?
每周
每个月
3个月
其他
您平时获取糖尿病相关知识的途径有哪些?
医院
电视、网络
书籍
其他
您认为缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您认为肥胖是导致糖尿病的危险因素吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您认为良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生吗?
非常赞同
赞同
不赞同
您会因为健康问题而进行饮食调整吗?
会
不确定
不会
您能做到定时定量吃饭吗?
能
不确定
不能
您能做到饮食合理,常吃绿色蔬菜、粗粮,少吃含糖量高的食物吗?
能
不确定
不能
您能坚持每周运动吗?
能
不确定
不能
您会因为工作或看电视等长时间静坐吗?
会
不确定
不会
您能保持充足的睡眠吗?
能
不确定
不能
您是否希望收到关于控制糖尿病的健康资讯推送:
是
否
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