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服药依从性调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
过去两周内，您是否在服用降压药？
是
否
您不服药的原因是？
按医嘱无需服药
自认无症状或症状减轻无需服药
医保不报销，买不起药
因症状减轻而停药
因控制效果不佳而停药
其他
过去一个月，您是否按照医嘱按时规律服药？
从来不
偶尔
有时
经常
总是
过去一个月，您是否按照医嘱规定剂量和种类服药？
从来不
偶尔
有时
经常
总是
过去一个月，（无论当您自觉症状良好或变坏时）在未经医生允许情况下，您是否自信停药或换药？
从来不
偶尔
有时
经常
总是
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