当前位置
问卷网
免费模板
历史项目
ITP合并甲流患儿调查
空白创建
本页仅为文字内容,不可回答。
ITP合并甲流患儿调查
北京儿童医院观察甲流后有些ITP孩子的血小板有不同程度上升,特设计此问卷调查统计数据,感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
性别
男
女
出生日期(苹果手机可忽略,在后面补填)
日期 ____________
确诊ITP(免疫原发性血小板减少症)时间(苹果手机可忽略此项,在后面补填)
日期 ____________
手机号码
____________
感冒时间(苹果手机可忽略此项,在后面补填)
日期 ____________
感冒前血小板数值(请填写化验单上的1-300数字,如:50、9、120)
____________
感冒后血小板数值(请填写化验单上的1-300数字,如:50、9、120)
____________
现在(或最近一次)血小板数值(请填写化验单上的1-300数字,如:50、9、120)
____________
是否诊断甲流
是
否
不确定
是否服用抗病毒药?
阿昔洛韦
奥司他韦
其他抗病毒药
都没有服用
出生日期(苹果手机)格式:2011.1.1
____________
确诊ITP时间(苹果手机)格式:2011.1.1
____________
感冒时间(苹果手机)格式:2011.1.1
____________
搜索相关模板
相关模板
换一换
举报