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问诊单

请务必认真、严肃地完成此表格，以便我更好地根据症状诊治，感谢！
姓名：
    ____________
性别：
男
女
身高
    ____________
体重（公斤）
    ____________
婚否
已婚
未婚
丧偶/离异
联系地址：
    ____________
联系电话：
    ____________
现在最不舒服的情况是什么？(复诊患者需要描述对比上证症状有什么变化）？
    ____________
寒热
怕冷
怕热
怕风
发热
都无
出汗
出汗多
出汗少
出汗正常
不出汗
全身出汗
局部出汗
出汗后怕风吹
汗凉
稍微动就出汗
吃热的就出汗
晚上睡觉出汗
干活很多或剧烈运动才出汗
其它
头身
一切正常
头不舒服
头晕/痛
眼花
有痘痘
刷牙流血
耳鸣
有鼻涕鼻塞鼻血
鼻子干燥
口臭口苦口干
肌肉酸痛
关节疼痛
手脚冷
手脚热、手心发烫
走路脚后跟痛
睡觉时肌肉酸痛
下肢肿，有袜痕
其它
二便
大便正常
大便烂/稀
大便前干后稀
大便干硬，如羊粪
便秘
半夜小便
大便次数
小便次数
小便颜色
小便疼痛
小便灼热
胸腹
正常
不舒服
肚子发凉怕风
胃胀、痛，嗳气泛酸
肠鸣
饮食
喝水多
喝水少
喜欢冷水
喜欢热水
讨厌喝水
喜欢喝水
胃口饭量
耳朵
耳聋
耳鸣
听力
睡眠记忆力
睡眠好
睡眠差
入睡
做梦
记忆力
妇科
月经正常
月经提前
月经延后
月经不规律
月经天数
月经量
是否疼痛
是否有血块
颜色
白带量
白带颜色、量
其它症状
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