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兴义市白碗窑镇中心幼儿园教职工及共同生活的家庭成员身体状况、活动轨迹信息摸排表
性别
姓名
今日所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？
今日是否有出黔或返黔人员？
今日本人及共同生活成员身体健康状况？
今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
今日是否有其余特殊异常情况？
今日是否有接触五类重点人群人员？
今日体温（℃）
教职工类别？
今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？
今日共同生活人数（含本人)？
填写日期
