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寮步中学2019年“防溺水”家访工作情况表（初三级）

感谢您能抽出几分钟时间来完成本次答题！
学生所在班级
初三（1）班
初三（2）班
初三（3）班
初三（4）班
初三（5）班
初三（6）班
初三（7）班
初三（8）班
初三（9）班
初三（10）班
初三（11）班
初三（12）班
学生姓名
    ____________
性别
男
女
学生上下学是否家长接送？
是
否
是否会游泳？
是
否
经过的水域名称（如没有经过水域，则填无）
    ____________
居住地
凫山
冨竹山
良边
石步
塘边
西溪
其他
放学后回家后、节假日或周末时段有无专人监管？
有
无
家长联系电话
    ____________
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