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日常生活能力量表
请医生、主试或施测者对照《操作手册》或以下各题的内容对病人和病人家属进行访谈，并根据访谈结果对病人的各类生活能力进行评价。
病人的姓名：
病人的性别
病人的年龄（周岁）：
病人的主要诊断
病人的首次发病距今（年）：
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第一部分：躯体生活自理
病人能否定时上厕所
病人能否自己吃饭
病人能否自己穿衣服（能够穿衣且选择符合天气和场合的衣服）
病人能否梳洗（洗脸刷牙梳头，不包括洗澡）
病人能否正常、平稳地行走
病人能否洗澡
分割线
日常生活自理
病人能否打电话
病人能否购物
病人能否做饭做菜（不包括买菜）
病人能否打扫卫生
病人能否洗衣服（包括使用洗衣机）
病人能否使用公共交通（坐公交、地铁等）
病人能否自己吃药
病人能否处理自己钱财
