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中国近弱视防控协会青少年近视...
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中国近弱视防控协会青少年近视情况调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
性别
男
女
年龄段
小学生
初高中生
请问您近视吗?
近视
不近视
你用眼久了会出现以下什么情况
眼干、眼胀
想流泪
视力模糊
头晕头痛
以上都没有
你现在近视多少度
没有近视
0~100
100~200
200~300
300以上
近视是否给您带来某些不便?
近视非常不方便
有时会有不方便,但不算严重
不,我从未感觉不便
您会相信或者是接受提升训练的方式吗?
相信
不相信
半信半疑
您有以下不良习惯吗
经常揉眼睛
不爱吃蔬菜
躺着看书或玩手机
在阳光下看书
长时间看屏幕
电子产品没有时间限制
您在预防近视上,您有什么好的方法和建议?
____________
孩子姓名
____________
联系方式
____________
联系方式是为了方便之后就近安排指定的检查中心为孩子免费做全面的视力检查,如:近视、远视、散光、斜视、弱视、眼位)
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