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（修改版1.1）出组时糖尿病自我管理行为量表6

糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。

姓名

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档案编号

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在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内填上数字。例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应数字的方框内填写对应数字）：

	0天	1天	2天	3天	4天	5天	6天	7天
1.您是否遵循某个健康饮食计划（例如，适量饮食、少吃高脂或高糖食品）？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________
2.您是否参加至少30分钟的体育活动？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________
3.您是否检查您的血糖水平？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________
4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________
5.您是否检查您足部状况？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________

如果正在使用降糖药物治疗糖尿病，请回答下一题：（如您未使用任何药物，可省去不回答）

	1天	2天	3天	4天	5天	6天	7天
您是否严格按照医护人员的建议服用/注射所有糖尿病药物？	____________	____________	____________	____________	____________	____________	____________

矩阵单选题

	是	否
在过去7天内，您是否吸过烟？

（修改版1.1）出组时 糖尿病自我管理行为量表6