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智慧养老服务需求调查问卷

您的性别？

A.男

B.女

您的年龄？

A.60-65

B.66-70

C.71-75

D.76-80

E.80以上

您现在的居住情况（你目前与谁同住）？

A.独居

B.配偶

C.子女

D.亲属

E.朋友

F.其他

您目前的身体状况如何？

A.非常差，完全需要别人照顾

B.比较差，需要被人照顾

C.一般，有时需要别人照顾

D.较好，几乎不需要别人照顾

E.非常好，不需要照顾，还可以照顾别人

您生病或不舒服时选择去哪些地方就医？

A.社区卫生服务中心

B.私人诊所

C.县级医院

D.市级以上医院

您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么？

A.交通不便

B.行动不便

C.没有人陪同

D. 就诊不便（如挂号、缴费、取药等）

E.不知道看什么医生

F.医药费高

G.较近的诊所医疗水平较低

您平时的娱乐方式主要有哪些？

A.跳广场舞

B.下象棋

C.打麻将

D.散步

E.看电视听广播

F.其他

你喜欢什么样的养老方式？

A.传统家庭养老（子女养老）

B.传统机构养老（养老院等）

C.智慧居家养老（手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等）

D.智慧机构养老

如果可以，您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢？

A.生活照料

B.医疗服务

C.紧急救助

D.家政服务

E.感情倾诉

F.其他

您认为你有孤独感或者抑郁感吗？如果有，是什么呢？

A.没有

B.身体不适的恐惧

C.无事可做的茫然

D.老无所依的自卑

E.老无所依的茫然

您对现在的生活状况满意吗？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不满意

E.很不满意

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