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肛瘘术后肛门功能调查表（术前）

尊敬的患者朋友，为了给您提供更好的诊疗，我们邀请您完善以下病情资料，以便更好的指导您疾病的治疗及随访！请您如实填写。
您的姓名
    ____________
您的性别
男
女
联系方式
    ____________
您的出生日期
日期    ____________
所诊断疾病？
高位肛瘘（有挂线）
低位肛瘘（无挂线）
既往是否行肛门部手术？
无
肛瘘手术
肛周脓肿手术
肛裂手术
痔手术
其他
是否合并其他基础疾病
糖尿病
结核
恶性肿瘤
无
其他
本次肛门手术距今多久（未手术者填术前）
    ____________
目前大便频率
1-2天排便一次
3-4天排便一次
5-6天排便一次
6天以上排便一次
1-2次排便/每日
3-4次排便/每日
5-6次排便/每日
大于6次/每日
目前大便性质
硬块状
条状便
糊状便
稀水便
平时是否有干便自行流出肛门情况
从不
很少（每月少于1次）
有时（每月超过1次，每周少于1次）
常常（每周超过1次，每天少于1次）
总是（每天超过1次）
平时是否有稀便自行流出肛门的情况
从不
很少（每月少于1次）
有时（每月超过1次，每周少于1次）
常常（每周超过1次，每天少于1次）
总是（每天超过1次）
平时是否有气体自行溢出肛门情况
从不
很少（每月少于1次）
有时（每月超过1次，每周少于1次）
常常（每周超过1次，每天少于1次）
总是（每天超过1次）
平时是否需要护垫来缓解肛门部的不适症状
从不
很少（每月少于1次）
有时（每月超过1次，每周少于1次）
常常（每周超过1次，每天少于1次）
总是（每天超过1次）
肛门部的大便或气体的渗出是否对你的生活造成影响或困惑
从不
很少（每月少于1次）
有时（每月超过1次，每周少于1次）
常常（每周超过1次，每天少于1次）
总是（每天超过1次）
目前存在的肛门不适
下坠感
肛门部肿痛
肛门处有脓液溢出
经常有肛门瘙痒
经常有肛门潮湿感
无
对本次手术治疗效果是否满意
满意
不满意
未手术
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