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健康表8.26

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？

是（请简要描述）

否

当前所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

是否存在以下症状？

发热

干咳

乏力

呼吸困难

头疼

其他症状

以上都没有

姓名

____________

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