| 就读学校 | 学业水平自评(可选上/中上/中/中下/下) | 曾担任过的学生职务 | 人际关系状态自评 | |
| 小学阶段 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 初中阶段 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 高中阶段 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 大学阶段 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |