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美国迪恩捷幼稚园幼儿发热调查表

感谢家长们的填写！
姓名
    ____________
班级
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
出生日期（年 月 日）
    ____________
联系电话
    ____________
身高(cm)
    ____________
体重（kg)
    ____________
慢性基础病
无
哮喘
慢性气管炎或支气管炎
其他，请注明
发病日期（孩子有咽痛，流涕等症状日期）
年
月
日
就诊日期（未就诊不填）
年
月
日
医院诊断
    ____________
临床症状及检查
咳嗽
咽痛
流涕
鼻塞
头痛
肌肉酸痛
关节痛
腹痛
腹泻
眼结膜充血
其它，请注明
最高体温
    ____________
是否接触禽类或者其分泌物，排泄物
是
否
标本采集种类
未采集
咽拭子
痰
血清
其他，请注明
标本采集日期（未采集不填写）
年
月
日
就诊医院（未就诊不填）
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