设备上锁挂牌评估调查问卷
在设备首次投入运行前，应组织相关资质和经验的人员参加设备机械防护的安全验收，对发现的事故隐患，制定整改措施限期完成整改。
相关能源和隔离装置名称
是否涉及电能？隔离装置名称？
是否涉及机械能（动能/弹力势能/重力势能）？隔离装置名称？
是否涉及高压液体？隔离装置名称？
是否涉及高压气体？隔离装置名称？
是否涉及化学能？隔离装置名称？
是否涉及热力学能（极限温度）？隔离装置名称？
是否涉及设备势能（坠落）？隔离装置名称？
其他能源？隔离装置名称？
相关危险物料和隔离装置
是否有易燃的物料？隔离装置名称？
是否有腐蚀性的物料？隔离装置名称？
是否有温度高于50度的液体？隔离装置？
是否有压力高于2bar的气体？蒸汽？隔离装置名称？
是否有冷冻的物料？隔离装置名称？
是否有惰性气体？隔离装置名称？
是否有毒的物料？隔离装置名称？
是否有其他未被确定的物料？隔离装置名称？
管控措施
是否可以通过隔离装置控制能源或危险物料？请指出不可以控制的地方？
设备自身是否带有可以上锁挂牌的隔离装置？
是否存在没有能源不可以开展的工作？是什么工作？
上锁挂牌前是否有什么能源，危险物品需要释放？释放前是否需要佩戴PPE？
是否存在有能源供应的状况下进行维护、调试的工作？是否有作业标准？安全注意事项？
是否有盘动或点动机器的操作？点动操作时的机速是否会降到慢速？是否编写好了作业标准？安全注意事项是什么？
如果工作进行时间会跨越两个班，上锁挂牌指引是否有明确规定怎样处理？
设备安全门的连锁功能是否有开关可以使其失效？
