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疑难杂症问卷调查

打扰您几分钟的时间，感谢您的配合

分割线

你是患有疑难杂症？

是

否

你之前有参加过治疗吗?

有

没有

你对于治疗疾病是否还抱有希望？

是

否

你治疗更在意哪方面？

效果

价格

其他

你更愿意相信中医还是西医？

中医

西医

如果有人和你说你的情况还有希望你会怎么想？

____________

请认真填写以下空白

姓名 ____________

性别 ____________

年龄 ____________

疾病 ____________

病情描述（发病时长，原因，病状） ____________

联系方式（微信、电话） ____________

有其他疑问者可以通过以下方式联系我微信：wbwz100电话：18311018020

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