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老年人健康及生活状态调查问卷

    您好!我们是初中生慰问团队的志愿者,欢迎参加本次答题,我们设计这份调查问卷目的在于通过这份问卷了解老年人平常的生活状况,以及广大市民的健身习惯。耽误您几分钟的时间,麻烦您如实填写,对于您的大力支持我们非常感谢!
请问您的性别?
请问您的年龄属于以下哪个范围?
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
70岁以上
请问您的教育水平属于一下哪种情况?
硕士及以上
大专.大学本科
高中、中专、技校、职高
初中以下
您的婚姻状?是
已婚
离婚
丧婚
未婚
目前是谁来提供您的日常照料[可多选]?
自己
老伴
子女
亲戚好友
社区机构
其他
您认为目前您的身体健康状况如何?
很好
比较好
一般
比较差
很差
您的身体状况对于您的正常生活影响如何?
没有影响
有一些影响
很大影响
您经常锻炼身体吗?
经常
偶尔锻炼一下
不锻炼
如果在小区举办一些的健身活动您会去参加吗?
一定去
需要考虑
不会去
您认为需要提高哪些健康服务?
饮食起居
看病照顾
沟通交流(与子女或者邻里的交流)
娱乐设施(如健身等)
其它
您对代步车有没有兴趣?
您出门的时候有什么不方便的地方?
腿脚不便
出行麻烦
其他
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