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随访记录表
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姓名
年龄
性别
诊断名称
临床肿瘤分期
ECOG体能状态评分
术前新辅助化疗
术后辅助化疗
姑息化疗
药物名称与剂量：
给药方式
化疗疗程：第______周期
在过去两个星期，有多少时候您受以下问题所困扰？
| 完全不会 | 几天 | 一半以上天数 | 几乎每天 | |
| 1.做什么事情都感到没有兴趣或乐趣 | ||||
| 2.感觉心情低落、沮丧或绝望 | ||||
| 3.入睡困难、很难熟睡或睡太多 | ||||
| 4. 感到疲劳或无精打采 | ||||
| 5.胃口不好或吃太多 | ||||
| 6.觉得自己很糟、或很失败，或让自己或家人失望 | ||||
| 7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视 | ||||
| 8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反一您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重 | ||||
| 9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 |
在过去两个星期，有多少时候您受以下问题所困扰？
| 完全不会 | 几天 | 一半以上天数 | 几乎每天 | |
| 1、感到紧张、焦虑或烦躁 | ||||
| 2、 不能停止或控制担忧 | ||||
| 3、 对各种各样的事情担忧过多 | ||||
| 4、 很难放松下来 | ||||
| 5、 由于不安而无法静坐 | ||||
| 6、 变得容易烦躁或急躁 | ||||
| 7、 害怕将有可怕的事情发生 |
分割线
您在用药前24h，下列症状的严重程度如何？请将下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间选择以表示症状的严重度。
其他
