居民常见眼科疾病认知与诊疗情况调研
本次调研面向普通居民，旨在了解大众对白内障、青光眼等常见眼病的认知程度及相关诊疗经历，为眼科健康科普工作提供参考依据。
本次调研的专属参与编号
您的完整姓名
您的出生日期
您的性别
您目前完成的最高学历是
您日常获取眼科健康知识的主要渠道是
您是否曾被医生确诊患有白内障
您认为白内障的典型表现是以下哪类描述
若您未确诊白内障，是否此前就听说过这种眼部疾病
您所了解的白内障相关特征属于以下哪类描述
若您曾确诊白内障，不同患病眼睛对应的治疗方式是
| 右眼 | 左眼 | |
| 手术治疗 | ||
| 白内障术后YAG激光干预 | ||
| 未接受任何治疗 | ||
| 不清楚具体治疗方式 |
不同患病眼睛对应的最后一次手术治疗日期
| 右眼 | 左眼 | |
| 请按日/月/年格式填写 | ____________ | ____________ |
不同患病眼睛的白内障治疗开展地点是
| 右眼 | 左眼 | |
| 三级医院 | ||
| 县级医院 | ||
| 流动医疗诊疗团队 |
您是否曾被医生确诊患有青光眼
您认为青光眼的典型表现是以下哪类描述
若您未确诊青光眼，是否此前就听说过这种眼部疾病
您所了解的青光眼相关特征属于以下哪类描述
若您曾确诊青光眼，不同患病眼睛对应的治疗方式是
| 右眼 | 左眼 | |
| 激光治疗 | ||
| 手术治疗 | ||
| 滴用眼药水干预 | ||
| 未接受任何治疗 | ||
| 不清楚具体治疗方式 |
不同患病眼睛对应的最后一次激光或手术治疗日期
| 右眼 | 左眼 | |
| 请按日/月/年格式填写 | ____________ | ____________ |
不同患病眼睛的青光眼治疗开展地点是
| 右眼 | 左眼 | |
| 三级医院 | ||
| 县级医院 | ||
| 流动医疗诊疗团队 |
您是否曾被医生确诊患有黄斑变性
您认为黄斑变性的典型表现是以下哪类描述
若您未确诊黄斑变性，是否此前就听说过这种眼部疾病
您所了解的黄斑变性相关特征属于以下哪类描述
若您曾确诊黄斑变性，不同患病眼睛对应的治疗方式是
| 右眼 | 左眼 | |
| 激光治疗 | ||
| 眼内注射干预 | ||
| 手术治疗 | ||
| 滴用眼药水干预 | ||
| 未接受任何治疗 | ||
| 不清楚具体治疗方式 |
不同患病眼睛对应的最后一次激光、注射或手术治疗日期
| 右眼 | 左眼 | |
| 请按日/月/年格式填写 | ____________ | ____________ |
不同患病眼睛的黄斑变性治疗开展地点是
| 右眼 | 左眼 | |
| 三级医院 | ||
| 县级医院 | ||
| 流动医疗诊疗团队 |
您是否曾被医生确诊患有糖尿病视网膜病变
您认为糖尿病视网膜病变的典型表现是以下哪类描述
若您未确诊糖尿病视网膜病变，是否此前就听说过这种眼部疾病
您所了解的糖尿病视网膜病变相关特征属于以下哪类描述
若您曾确诊糖尿病视网膜病变，不同患病眼睛对应的治疗方式是
| 右眼 | 左眼 | |
| 激光治疗 | ||
| 眼内注射干预 | ||
| 手术治疗 | ||
| 滴用眼药水干预 | ||
| 未接受任何治疗 | ||
| 不清楚具体治疗方式 |
不同患病眼睛对应的最后一次激光、注射或手术治疗日期
| 右眼 | 左眼 | |
| 请按日/月/年格式填写 | ____________ | ____________ |
不同患病眼睛的糖尿病视网膜病变治疗开展地点是
| 右眼 | 左眼 | |
| 三级医院 | ||
| 县级医院 | ||
| 流动医疗诊疗团队 |
请您对本次眼科健康科普相关调研的体验进行打分（1分最低，10分最高）
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