中医问诊表_历史项目_免费模板

姓名

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性别

男

女

年龄

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婚否

已婚

未婚

丧偶

主诉（填写您目前最明显或最痛苦的症状、体征及持续时间）

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您初次发病或出现这种症状或体征的时间是什么时候？

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您初次发病的时候有没有明显的原因或者诱法因素导致症状出现？

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您发病时候有自己服用过何种药物或者到哪里诊治过并且做个什么检查和服用什么药物，经过诊治后症状有没有缓解？

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您怕冷吗？

怕冷，并且在取暖后怕冷症状得到改善。

怕冷，但是取暖后怕冷症状缓解不明显

不怕冷，但是怕风吹。

不怕冷

您有发热或者体温升高吗？

无发热，体温正常

壮热，体温高达39°C以上

潮热，午后热甚，五心发热、面部发热潮红，体温低热37.4°C-38.5°C

微热，体温稍高，在38°C以下。

出现发热和怕冷交替，发热时不怕冷，怕冷不发热。

您会怕冷和发热同时出现吗？

有，怕冷重，发热轻

有，怕冷轻，发热重

有，怕冷和发热并重，并且发热时候出现寒战

您有没有汗出？

没有出汗

有出汗

您会睡觉的时候出汗，醒的时候没有出汗吗？

会

不会

会，并且持续反复超过3个月了

您出汗的部位如何？

一半身体会出汗，以下半身为主

一半身体会出汗，以上半身为主

仅以头颈部出汗为主，其他部位不出汗。

仅手脚心出汗为主，其他部位不出汗

仅心胸出汗为主，其他部位不出汗。

仅外生殖器及周围汗出较多

您平时出的汗是什么性质的？

冷汗，指出汗有冷感症状

热汗，指出汗有热感症状

黄汗，指出的汗色如黄柏汁染衣

您会经常汗出并且伴随乏力、易疲劳、劳作或运动后汗出更多吗？（请回答一年内是否出现这种症状）

总是

经常

偶然

几乎不

从来不

您平常或者目前有哪里疼痛吗？疼痛多久了？加剧或者缓解疼痛的因素有吗？

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您疼痛的性质如何？（如果无疼痛请忽略此项）

疼痛拒按

疼痛喜按

疼痛且胀，胀甚于痛，呈胀痛感

疼痛较尖锐，像针扎样疼或刀割样痛，呈刺痛感。

疼痛且寒冷，或因寒冷疼痛加剧，遇温痛缓。

疼痛且灼热，或因遇热痛加剧，遇寒痛缓解。

疼痛不剧烈，兼沉重感，浑身不得劲儿

痛疼伴酸软感，劳作或运动后加剧。

疼痛剧烈，突然发作，难以忍受，像刀绞一样。

疼痛兼空虚感，痛势不剧烈，有欲得填充感、喜按。

疼痛不明显，不剧烈，时发时止，若有若无。

疼痛部位不固定，游走性。

疼痛时候会传到其他部位跟着疼痛

您头部有何不是吗？

没有

头晕，头晕眼花，天旋地转

头晕伴烦躁易怒

头晕伴疲乏、无力

头晕伴沉重感

头胀吗？

不会

会，且烦躁易怒，口干口苦

会，且沉重感，胸闷腹胀，不思饮食

会，睡眠不足或醉酒时候会出现，休息后缓解

头痛吗？

不会

会，感觉像戴帽子似的，伴随身体酸困或阴雨天加重。

会，头部沉重，半身热面赤，心烦胸闷，不思饮食。

头麻吗？

不会

会，头皮发麻，或面部麻木，紧束感，伴口眼歪斜

会，头麻日久，有蚂蚁行走的感觉或面部肌肉瞤动

您胸闷吗

不会

会

您心悸吗？感觉心跳得厉害那种

不会

会

您气喘吗？

会

不会

您脘痞吗？指您自觉胃脘部满闷不舒但不同，感觉有气堵闷塞感。

不会

会，伴有乏力、不思饮食

会，伴有虽饥饿感但不欲饮食

会，伴嗳气酸馊难闻气味

您胃嘈杂吗？类似胃中空虚，似饥非饥，似痛非痛，似辣非辣之感，时作时止。

没有

有，伴灼热感、口臭、吞酸

有，伴口泛清水而酸，遇冷或进食冷食加重，得温或进热食而缓。

您腹胀吗？

没有

有，时轻时重，喜暖喜按，进食温热食品自觉舒适，兼神疲乏力。

有，腹部胀满，按之不减，吃饱后胀更甚

您有吞酸吗？指的是嘴巴泛酸

没有

有，泛酸水，胃中灼热，口苦咽干，胸胁不适，心烦易怒。

有，伴恶心欲吐，厌食腹胀，嗳气或放屁。

有，胃中凉凉感，不思饮食，胸腹胀闷，吞酸清冷。

您有恶心吗？指时而欲吐，吐而不出，欲罢不止。

没有

有，伴清冷泛酸，困倦，食少，得暖舒适，遇寒加重。

有，伴胃中酸热上泛，口臭，小便黄，大便干。

您腰酸或腰部冷天重吗？

不会

会

您会耳鸣或耳聋吗？

会

不会

您眼睛眼睑边缘会痒吗？

会

不会

您眼睛会怕光吗或者见光不适吗？

会

不会

您眼睛会干涩吗

不会

会

你目前有鼻塞吗？

没有

有

您会鼻子痒吗或者打喷嚏吗？

会

不会

您鼻子有流鼻血吗？

没有

有

您有流鼻涕吗？

没有

有，流涕呈现黄稠

有，流涕呈现清水样

您咽部有出现以下不适吗？

咽干

咽痒

咽痛

您睡眠如何？

入睡不时间不超过30分钟，每天8个小时左右，没有做梦失眠

入睡困难，心悸健忘，多梦伴五心烦热、潮热、盗汗。

失眠多梦，伴胸中烦闷，口干口苦或口舌生疮，小便短涩。

失眠多梦，易醒，伴身体倦怠、少气乏力、心悸健忘、食少便溏。

失眠多梦，烦躁易怒，胸胁胀闷，目赤口苦。

失眠，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软。

您口干不干？想喝水么？喝得多不多？喜欢喝热水还是凉水？

口干欲饮水，饮水则舒。

口干但不欲饮水

口渴喜欢喝冷饮，兼有身热不扬、头身困重、腹胀食少。

口渴喜欢喝热水

想和凉水，但喝下去肚子就不舒服。

口渴喜热饮，但饮水量少或水入口中即吐。

口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，肌肤甲错。

关于食欲和食量请选择符合您目前症状的选项（可多选）

没有食欲，没胃口，脘腹不舒，疲劳乏力，食后腹胀，完谷不化，便溏。

吃饭没味道，不知饥饿，伴进食稍多即腹胀，隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，疲倦气短。

不想吃饭，伴精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，嗳气肠鸣

不思饮食或伴饮食过量、进食难消化食物时候出现脘腹饱胀、纳呆少食、嗳气酸腐、大便臭秽等。

有饥饿感，但不欲进食，即使勉强进食但是食量少，胃脘嘈杂不适，口渴喜饮，大便干结，唇舌干燥，小便短赤。

选项1

您平时口中有出现以下哪种口味吗？

自觉味觉减退，口中乏味

自觉口中甜味

自觉口中酸味或泛酸

自觉口中苦味

自觉口中涩感伴有口干舌燥、心烦喜饮

自觉口中出气臭秽

您最近大便如何？大便颜色？气味？便量？排便次数？排便时的感觉及伴随其他症状没有？

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您最近小便如何？颜色？气味？尿量？次数？有没有尿道涩痛？淋漓不尽？尿失禁？遗尿？等

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限女性回答：您月经初潮年龄是几岁

13-15岁

18岁及以上

限女性回答：您月经周期是几天？

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限女性回答：您经期一般来几天？

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您最后一次月经时间是多少？详写出年月日。

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您月经量多少？量少小于30ml;量中等50-100ml.

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您月经血质地如何？偏稀？偏稠？还是不稀不稠？

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您月经血色如何？淡红色？红色？暗红色？紫暗色？紫黑色？

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您有痛经吗？有的话，发作有伴随胃痛吗？或者小腹剧痛吗？疼痛性质如何？

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您月经有夹血块吗？血块什么颜色？

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您月经前或月经期或月经后有乳房胀痛吗？

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您月经前或月经期或月经后有腰酸吗？

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您白带颜色、量、质地、气味如何？

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限男性回答：您有出现阳痿？遗精？早泄？或者性功能低下吗？

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