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登高及动火作业许可证（作业许可人）
涉及高危作业前作业许可人必须在现场应用此调查表确认人员资质、相关防护措施和安全要求已经落实到位,对现场其他工作没有影响。
作业项目名称
现场存在的安全隐患
个人防护装备
现场防护措施
参加施工人员信息
现场确认负责人有安全交底到每位员工
现场确认过电工证/焊工证和作业人员
登高作业人员有现场声明：身体健康，没有有心脏病、高血压等禁忌症。
现场确认个人防护装备配置到每位作业人员并且适用？
通知了作业区域的现场管理人员
使用的梯子、安全绳符合安全标准要求？梯子放置稳固安全？
是否已指定专人扶持梯子？
使用动移动平台（升高车）叉车笼时，已经按车或笼检查表对设备进行检查并检查合格
操作移动平台或叉车的人员是经过培训，培训合格的人员？
使用移动平台或脚手架？使用前是否根据脚手架检查表进行检查？并检查合格？
人员攀登脚手架之前，已经使用轮刹？
垂直分层作业中间是否有隔离设施？
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱是否能承重人员、工具和材料负荷要求？
作业人员在石棉瓦、天花板等不承重物作业所搭设的承重板是否稳定牢固？
30米以上高处作业是否配备通讯联络工具？
在作业场所周围是否已放置隔离带进行隔离？
夜间作业照明是否符合国标照度标准要求？
在作业场所高空是否有裸露带电的高压线经过？是否有带电的破损的电缆？
作业过程需要上下传送工具材料，准备好安全绳和专用包袋？
许可证签发人姓名/手机号
区域负责人姓名/手机号
