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工程职员学生实地考察安全书

家庭成员身体状况如何？
健康
有发热、咳嗽等症状
其他
学生离家日期
日期    ____________
对于此次学校开展的下乡实地考察活动，您有什么宝贵的意见和建议？
    ____________
学生姓名
    ____________
家长手机
    ____________
近十四天是否接触过疑似、确诊病例？
是
否
学生在家期间身体状况如何？
健康
有发热、咳嗽等症状
其他
学生姓名
    ____________
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