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分割线
民族
汉族
少数民族请在下题写出具体民族
受教育程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
身体基本情况
身高 （cm）    ____________
体重 （kg）    ____________
腹围 （cm）    ____________
臀围 （cm）    ____________
D 脾虚湿困证 请根据您近一年以来的体验和感受回答以下问题有没有及程度，其中： 没有或根本不：打1分 很少或有一点：打2分 有时或有些：打3分 经常或相当：打4分 总是或非常：打5分
您面浮足肿，反复消长吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您的病情因劳后或午后加重吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您脘胀纳少吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您面色胱白吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您神倦乏力吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您尿少色清吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您大便或溏吗？ ★ ★ ★ ★ ★
您舌苔白滑吗？ ★ ★ ★ ★ ★
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