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跟踪问卷3期及以后
亲爱的同学您好！感谢您参与我们的后续调查。这是一份持续的跟进调查问卷，希望以此来了解您今后2-3个月内肠胃症状的改善情况。感谢您抽空完成我们的问卷，谢谢！
1.您的姓名
2.您近2周内出现下面生活习惯的频率
| 无 | 1到4次 | 5到8次 | 多于8次 | |
| 饭后半小时内洗澡 | ||||
| 熬夜（每晚12点后睡觉） | ||||
| 抽烟 | ||||
| 饮酒 | ||||
| 饭后半小时内剧烈运动（如跑步） | ||||
| 睡前吃油腻的东西 |
3.您近2周有没有下列的饮食习惯
| 无 | 1到4次 | 5到8次 | 多于8次 | |
| 吃刺激性的食物（过酸，过硬，过辣，过烫） | ||||
| 没有按时进餐 | ||||
| 暴饮暴食 | ||||
| 吃水果 | ||||
| 高盐饮食 | ||||
| 高脂饮食 | ||||
| 饮用冷饮 |
4.您近两周是否有服用药物
药物名称（请尽量详细作答）
5.请问你近2周是否有下列的压力
| 压力很大 | 压力大 | 压力小 | 基本没压力 | 压力适中 | |
| 人际交往压力 | |||||
| 环境适应压力 | |||||
| 自身健康压力 | |||||
| 学业压力 | |||||
| 就业压力 | |||||
| 其他 |
6.请问您近2周的通常就餐时间
7.请问您近2周进行运动（如跑步，散步，打球等）的频率
8.在近2周的日常生活中出现下列情况的的频率
| 无 | 1到3次 | 4到6次 | 多于6次 | |
| 食欲不振 | ||||
| 恶心，呕吐 | ||||
| 腹痛 | ||||
| 腹胀 | ||||
| 便秘 | ||||
| 腹泻 | ||||
| 腹鸣 | ||||
| 排气增多 |
9.请参照下面图片为您的腹痛程度打分（0到10计分）
10.近两周是否有以下情况出现（不定项选择题）
11.请问您觉得您近2周来的胃肠道症状是否有改善？
12.您近2周内有无其他胃肠道不舒服的症状想要咨询我们，或者是对我们接下来活动的建议呢？
