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患者问诊单

痘痘又名痤疮，分很多类型。为了更能帮助你解决痘肌问题，对症治疗，请认真填写以下问诊单。
姓名
    ____________
淘宝旺旺号——购买日期——购买产品
    ____________
性别
男
女
年龄
20岁以下
20-30岁
30-40岁
40-50岁
痘痘长的时间
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
是否遗传
否
爷爷（奶奶）
爸爸（妈妈）
舅舅（姨）
兄弟（姐妹）
睡眠时间
22-23点
23-24点
凌晨1-2点
凌晨3-4点
睡眠质量
入睡快（10分钟入睡）
入睡慢（1小时入睡）
入睡深（呼吸深长不易惊醒）
入睡浅（易惊醒、爱做梦、起夜）
喝水习惯
口渴喝
有空喝
随时喝
有规律喝
饮食习惯
嗜辣
嗜甜（饮料、咖啡）
嗜肉
嗜蔬菜水果
大便
1-2次/1天
1-2次/2-3天
1-2次/3-4天
1-2次/4-5天
生理变化（女性）
月经前长痘
月经中长痘
月经后长痘
皮肤
毛孔粗
毛孔细
易过敏
爱出油
皮肤清洁
低泡洗面奶
高泡洗面奶
早晚2次
晚一次
化妆品使用
复杂（水乳霜+彩妆）
简单（水乳）
清爽
保湿强
工作
工作忙
压力大
工作闲散
一般
其他治疗情况
医院
专业祛痘店
美容院
自己买祛痘产品
效果满意度
非常满意
满意
一般
不满意
期望本次达到什么效果
有效（痘痘减少、不继续长新痘）
痘痘完全消失
期望用多久时间达到以上效果
1-3个月
3-6个月
6-12个月
12个月以上
您现在的位置在哪？
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
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