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生活方式评估（吸烟/饮酒）

您是否吸烟？
否
偶尔(每周2次以下)
经常(每周2次以上)
您的吸烟量？
5支以下
5～10支
5～10支
您的烟龄？
小于5年
5～10年
10～15年
大于15年
您被动吸烟吗？
没
偶尔(每周2次以下)
经常(每周2次以上)
您是否有戒烟的经历？
是
否
您是否饮酒？
否
偶尔
经常(每周2次以上)
您喜欢饮酒的种类？
啤酒
白酒
葡萄酒
您每天饮酒量？
一瓶以下
一瓶
一瓶以上
一两以下
一两
一两以上
250毫升以下
250毫升
250毫升以上
近一年，您常常喝酒的程度是?
未过量
适量
过量
过量酗酒
您醉酒后，经常次日早晨仍头痛、恶心、全身不适（宿醉）吗？
是
否
您的酒龄？
小于5年
5～10年
10～15年
大于15年
饮酒前是否吃主食？
是
否
您在醒酒后手抖吗？
是
否
身份证号码
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