医养结合机构医疗服务相关调查问卷

:第一部分：（请医养结合机构填写）1、医养结合机构基本信息

Q1:机构名称

Q2:成立时间

Q3:机构面积

Q4:机构性质

Q5:机构等级

Q6:依托单位性质

:人员编配

Q7:从业人数

:年服务量

Q8:2015年

Q9:2016年

Q10:2017年

Q11:机构负责人

Q12:机构联系人

Q13:通讯地址

Q14:2、 贵机构服务对象有哪些？

Q15:3、 贵机构是否建立了老人健康档案并开展了随访服务？（单选，如果选否，请直接回答下面的问题）

Q16:3.1、健康随访的主要方式？（多选）

Q17:3.2、 随访服务的主要内容？（多选）

Q18:3.3、 客户对随访的依从性？（单选）

Q19:4、贵机构开展了哪些医疗相关的服务项目？

Q20:5、贵机构在适老性方面开展了哪些服务项目？

Q21:6、 诊疗科目（是否设置要求的诊疗科目？诊疗科室设置是否与《医疗机构执业许可证》登记一致）

Q22:7、 急救设备（氧气\简易呼吸器\听诊器\手电筒\心电图机（检定证书）\血压计（检定证书）急救药品（血管活性药\呼吸兴奋剂\强心剂）、输液器、生理盐水）（缺一为否）

Q23:8、 人员资质（从业人员执业资质是否合法合规、是否按执业注册的范围和地点从业）

Q24:9、 具有满足医养结合机构需要的其他卫生技术人员，如卫生统计人员、感染管理人员、信息技术人员、质量管理人员、康复师、营养师、护士等等

Q25:10、设备配置（是否有设备合格证书、设备是否运营状态良好、是否按规定进行年检、强检或校准）

Q26:11、 基本制度（19项基本制度）（制度是否完整、内容是否科学合理、是否具有可操作性；制度的培训、报告记录、知晓情况和执行落实情况）

Q27:12、 质量控制的监督检查机构是？（多选）

:13、你认为目前医养结合机构医疗管理方面的主要困惑及问题有哪些？

:14、贵机构对监督检查部门的工作有那些意见或建议？