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内蒙古民族大学教师职工登记统计表

各位老师,按疫情防控属地管理要求,科区要求我校教职工申报2020年1月1日至今相关信息,请大家如实填写。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:年龄
    ____________
Q4:身份证号码
    ____________
Q5:联系电话
    ____________
Q6:院系部门
动物科学技术学院
其他
Q7:是否为确诊病例
Q8:是否为疑似病例
Q9:是否为确诊/疑似病例密切接触者
Q10:教师类型(通辽下属旗县请选本地教师)
本地教师
外地教师
外籍教师
Q11:现所居住国家
中国
国外
Q12:现居住地址(非户籍所以地)
省份
城市
区/县
详细地址
Q13:2020年1月1日后是否外出(通辽市以内不算外出,霍林河除外)
Q14:外出地(根据实际情况填写省市,霍林郭勒市直接填写“霍林河”,如外出多地,请用逗号分开)
    ____________
Q15:外出随行人员数量
0
1
2
3
4
多于4人
Q16:外出后是否抵返我市
无外出
Q17:抵返我市时间(外出人员如末抵返,请填末抵返,其他人员请填无)
    ____________
Q18:计划抵返我市时间(如已抵返请填已抵返,其他人员请填无)
    ____________
Q19:抵返人员类型(广东等14省是指:广东、浙江、河南、湖南、安徽、江西、江苏、重庆、山东、四川、北京、黑龙江、上海、福建;非前六种情况请选其他。行程轨迹较为复杂符合多项类型的,按以上排列顺序填写最靠前一项)
湖北省(除武汉市)来我市人员
我市前往湖北省返回人员
经由湖北省停留后入境我市人员
广东等14省市入境(返回)我市
吉林辽宁入境(返回)我市
霍林郭勒市入境(返回)
其他
Q20:有无导常症状(填写该外出人员或家人、接触者身体有无异常症状)
Q21:是否满足隔离天数要求(密切接触者及湖北人员为21天,其余为14天)是
Q22:备注(填写其他需要说明的情况,如重点疫区行程轨迹等,需说明的请填写无)
    ____________
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