学生家庭共同生活成员新冠疫苗注射情况统计

如实填写，否则后果自负。

Q1:简写学号，如1,2,3……

填空1

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生共同生活的家庭成员类型

父母亲

三世同堂

其它

Q4:爸爸

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q5:妈妈

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q6:爷爷

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q7:奶奶

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q8:外公

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q9:外婆

已完成全程接种

已接种首针

已续种三针的第二针

未接种首针

未续种第二针

未续种三针的第三针

Q10:其他（文字说明）

填空1

Q11:是否有相应的疫苗接种查验码

有

无

Q12:填表人

填空1

学生家庭共同生活成员新冠疫苗注射情况统计

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