桂一社区幸福院长者服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友：您好！我们是桂一社区幸福院的工作人员。为了解本社区长者对幸福院服务的需求，以便提供多元的长者服务，我们设计了本问卷。本次填写将占用您五分钟时间，请您根据自己的实际情况作答，所有涉及个人信息资料，我们都遵循严格的保密原则。谢谢您的合作！桂一社区幸福院2022年9月17日

Q1:您的性别：

男

女

Q2:您的年龄：

60-64

65-69

70-74

75-79

80岁及以上

Q3:您的户籍是：

佛山户籍

非佛山户籍

Q4:您居住在哪个小区？

海棠村

富华街

桂南小区

悦万城

其他

Q5:您在桂一社区居住了多久：

1年以内

1-4年

5-9年

10-19年

20年以上

Q6:您的文化程度是：

小学及以下

初中

高中或中专

大专

本科及以上

Q7:您的收入来源：

有退休金

享受低保

子女给钱

其他经济来源

Q8:您的居住状况是？

独居

与配偶/伴侣居住

与子女居住

与配偶及子女居住

其他

Q9:您觉得自己目前的身体状况如何？

健康

一般

较差

说不清楚

Q10:您目前是否患有以下疾病？

高血压

糖尿病

关节类疾病

心脑血管疾病

慢性气管疾病

其他

Q11:您认为自己和邻居的关系如何？

非常好，常常来往

一般，只是见面打个招呼

不太认识，不怎么来往

发生过矛盾，很少往来

Q12:您觉得跟子女的关系怎么样？

很和睦，交流也很多

比较和睦

一般

不是很好，希望能变得更好

Q13:请问您平常的休闲活动有哪些？

平时比较忙，很少活动

比较丰富，个人安排了很多休闲活动

比较喜欢一个人在家

没有太多安排，希望有多点长者活动参加

Q14:哪种宣传方式是您比较喜欢的？

微信群

社区公告栏

现场摊位

家人朋友告知

其它

Q15:您有兴趣参加下列哪些活动？

太极/八段锦

合唱

象棋

书法

舞蹈

园艺

手工

美食

其他

健康养生饮食

防退化健康操

慢病防治

其他

学习粤语

智能手机学习

防诈骗

稳健理财

其他

义诊

义剪

义修

老人政策指引

其他

探访长者

做美食

手工类（如：织毛衣）

长者课堂老师（擅长：）

其他

Q16:您关心的社区问题有哪些？

填空1

Q17:您可以参与社区活动的时间是？

周二上午

周二下午

周三上午

周三下午

周四上午

周四下午

周五上午

周五下午

周六上午

周六下午

没空参加

Q18:您的姓名：

填空1

Q19:您的联系方式：

填空1

桂一社区幸福院长者服务需求调查问卷

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