返程人员情况摸排表

嗨，大家好！

请各位人员严格按照实际填写；谢谢配合！

单位

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您的姓名

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您的性别是？

男

女

您的年龄是

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返程时间

日期 ____________

返程出发点（详细街道）

（按实际填写）

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返程途经点

（按实际填写）

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14天旅居史

14日内旅居史：指14天内有某个地区的旅行史、居住史。（按实际填写）

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备注

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9题 | 被引用1次

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